様式第７号（第９条関係）

年　　月　　日　　

　　　西はりま消防組合管理者　　　　　様

申 請 者　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　次の危険物　　　　　　　　　　の　　　　　　　　　　を取り消してください。

　１　

　２　

　３　

　４　

　５　

　６　取消しの理由